Cedin Zorg – Waar Onderwijs en Jeugdzorg samenkomen

Gegevens kind

Achternaam *

Voorletters *

Roepnaam *

Geslacht *

jongen

meisje

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Nationaliteit

Moedertaal *

Meertalig? *

Nee

Welke talen? *

BSN Nummer *

Heeft uw kind een geldig id bewijs? *

Nee

Postcode *

Huisnummer *

Incl. toevoeging

Straat *

Plaatsnaam *

Gegevens (wettelijke) vertegenwoordigers (maximaal 5)Let op, wij mogen uw kind pas gaan begeleiden/behandelen nadat beide ouders en/of vertegenwoordigers de aanmelding (digitaal) ondertekend hebben.

Vertegenwoordiger

(Wettelijke) vertegenwoordiger *

Moeder

Vader

(gezins)voogd

Anders

Naam *

Achternaam *

Adres idem kind? *

Nee

Postcode *

Huisnummer *

Incl. toevoeging

Straat *

Plaatsnaam *

Telefoonnummer 1 *

Telefoonnummer 2

E-mailadres *

Bevestig E-mailadres *

Geslacht *

Man

Vrouw

Geboortedatum *

Beroep *

Moedertaal *

Meertalig? *

Nee

Welke talen? *

In Nederland sinds

Hoogst afgeronde opleiding *

Bijzonderheden tijdens schoolloopbaan

Vertegenwoordiger

(Wettelijke) vertegenwoordiger *

Moeder

Vader

(gezins)voogd

Anders

Naam *

Achternaam *

Adres idem kind? *

Nee

Postcode *

Huisnummer *

Straat *

Plaatsnaam *

Telefoonnummer 1 *

Telefoonnummer 2

E-mailadres *

Bevestig E-mailadres *

Geslacht *

Man

Vrouw

Geboortedatum

Beroep *

Moedertaal *

Meertalig? *

Nee

Welke talen? *

In Nederland sinds

Hoogst afgeronde opleiding *

Bijzonderheden tijdens schoolloopbaan

Zijn er meer vertegenwoordigers? Zijn vader en moeder beide verantwoordelijk? Gebruik de blauwe knop om meer vertegenwoordigers toe te voegen.

Ouders *

Samenwonend,

Gehuwd,

Gescheiden

Anders

Gezag bij *

Biologische ouders getrouwd met elkaar ten tijde geboorte kind

Nee

Gegevens school

Naam school *

Postcode *

Huisnummer *

Straat *

Plaatsnaam *

Telefoon *

Groep *

Contactpersoon *

Contact opnemen *

Mag

Mag niet

In overleg

BasisschoolIs er tijdens de basisschool:

Een groep gedoubleerd *

Nee

Namelijk groep

Vaak verzuim van school geweest door ziekte *

Nee

Vanwege

Van school gewisseld *

Nee

Vanwege

Om andere redenen veel onderwijs gemist *

Nee

Vanwege

Zijn er tijden de lagere school / basisschool problemen (geweest) met:

Concentratie

Nee

(Over)vermoeidheid

Nee

Vergeetachtigheid

Nee

Stotteren

Nee

Slapen

Nee

Motivatie

Nee

Faalangst

Nee

Vaak buikpijn

Nee

Schoolziekte

Nee

Agressie

Nee

Bedplassen

Nee

Sociale contacten

Nee

Andere gedragsproblemen

Nee

Vanwege

Zijn de problemen nu voorbij *

Nee

Reden van aanmelding

Problemen met technisch lezen?

Nee

Problemen met begrijpend lezen?

Nee

Problemen met spellen?

Nee

Problemen met rekenen?

Nee

Problemen met schrijven?

Nee

Ruimte voor eigen opmerkingen/aanvullingen

Voorgeschiedenis

Duur zwangerschap (weken) *

Geboortegewicht (gram) *

Waren er geboorteproblemen *

Nee

Vanwege

In de couveuse gelegen *

Nee

Vanwege

1e jaar in ziekenhuis gelegen *

Nee

Vanwege

Veel ziek geweest *

Nee

Vanwege

Spraak-/taalontwikkeling

Hoe is de spraak-/taalontwikkeling verlopen? (denk aan: eerste woordjes, zinnen, rijmen, versjes onthouden)

Zijn er problemen (geweest) met:

Scheel zien

Nee

Diepte zien

Nee

Scherp zien

Nee

Lui oog

Nee

Links

Nee

Rechts

Nee

Bril/lezen

Nee

Sterkte links *

Sterkte rechts *

Andere waarnemingsproblemen

Naam oogarts of optoloog *

Gehoorverlies

Nee

Links

Nee

Rechts

Nee

Vanaf (jaar) *

Middenooronteking

Nee

Links

Nee

Rechts

Nee

Vanaf (jaar) *

Buisjes ingebracht

Nee

Links

Nee

Rechts

Nee

Vanaf (jaar) *

Andere oorproblemen

Nee

Links

Nee

Rechts

Nee

Vanaf (jaar) *

Naam KNO-arts *

Zijn deze problemen nu voorbij? *

Nee

Motoriek

Zijn er problemen met de grove of fijne motoriek (denk ook aan de schrijfmotoriek)

Nee

Toelichting problematiek

Is er een behandeling geweest voor de motorische problemen

Nee

Toelichting problematiek

Zijn deze problemen nu voorbij

Nee

Onderzoek bij een andere instelling of schoolbegeleidingsdienst

Is er in het verleden onderzoek verricht? (naar bijv. gedrags - of leerproblemen?)

Nee

Ja, namelijk in

Soort onderzoek

Naam onderzoeker

Werkzaam bij

En eventueel in

Soort onderzoek

Naam onderzoeker

Werkzaam bij

Kopie van onderzoek- document (indien aanwezig)

Toegestane bestandstypen: .pdf .doc .docx .xls .xlsx .txt

Therapeutische behandeling door een orthopedagoog, psycholoog of psychiater

Is er in het verleden onderzoek verricht? (naar bijv. gedrags - of leerproblemen?)

Nee

Waarom?

Kopie van onderzoek- document (indien aanwezig)

Toegestane bestandstypen: .pdf .doc .docx .xls .xlsx .txt

Neurologisch onderzoek

Is er een neurologisch onderzoek verricht?

Nee

In jaar

Kopie van onderzoek- document (indien aanwezig)

Toegestane bestandstypen: .pdf .doc .docx .xls .xlsx .txt

Logopedie

Is er logopedie (geweest)?

Nee

In jaar

Kopie van onderzoek- document (indien aanwezig)

Toegestane bestandstypen: .pdf .doc .docx .xls .xlsx .txt

Medicijnen

Worden er op dit moment medicijnen gebruikt?

Nee

Welke medicijnen en wat is de reden voor het gebruik?

Leerproblemen in de familie

Komen er leerproblemen in de familie voor (denk aan dyslexie/dyscalculie)?

Nee

Wat is zijn/haar familieband met uw kind en om welke leerproblemen gaat het?

Extra

Waarover maakt u zich het meest zorgen bij uw kind

Over welke eigenschappen van uw kind bent u erg tevreden?

Welke hobby's/interesses heeft uw kind? Waarmee speelt uw kind graag? Kan uw kind goed alleen/samen spelen?

Onderzoeksopdracht

Sinds 1-1-2015 is de financiering van de Jeugdzorg bij de gemeente ondergebracht. Voor vergoede zorg hebben wij uw toestemming nodig voor gegevensuitwisseling met uw gemeente. Heeft u hierover vragen dan kunt u contact opnemen met Cedin.

Ondergetekende ouder(s)/voogd(en) geven toestemming voor contact met de gemeente om een beschikking voor het onderzoeks- en/ of behandeltraject op te vragen. *

Nee

Indien u voor nee kiest, zullen we (op het moment dat dit van toepassing is) vragen zelf contact op te nemen met uw gemeente.

Ondergetekende ouder(s)/voogd(en) geven toestemming voor het dyslexieonderzoek en eventuele behandeling *

Nee

Ondergetekende ouder(s)/voogd(en) geven toestemming voor het (anoniem) aanleveren van onderzoek-gegevens aan het Nationale Databank Dyslexie (zie www.nrd.nu) *

Nee

Formulier afronden & verzenden

Digitale handtekeningen

Aanmeldformulier Ouder(s) / Verzorger(s) Vergoede Dyslexiezorg

Vertegenwoordiger

Vertegenwoordiger